Як заповнюються історії хвороби у приймально-діагностичному відділенні КНП « Н-Сіверська ЦРЛ»

Згідно з наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року №110 ( зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 21 січня 2016 року №29) форма первинної облікової документації Ф.003/0 «Медична карта стаціонарного хворого » є основним медичним документом, що заповнюється на кожного хворого, який влаштовується на стаціонарне лікування (п.2 інструкції щодо заповнення Ф.003/0) і ведеться з метою контролю належної організації лікувально-діагностичного процесу та використовується для надання матеріалів за запитами (провоохороних органів, суду тощо) (п.4 інструкції щодо заповнення ф,003/0).

Відтак заповнення форми первинної облікової документації Ф.003/0 « Медична карта стаціонарного хворого № » (далі – форма №003/0) регламентується

«Інструкцією щодо заповнення форми первинної облікової документації №003/0», затвердженою зазначеним вище наказом МОЗ України №29 ( зареєстровано в Міністерстві юстиції України 12.02.2016 за №230/28360 (далі - Інструкція).

Деталізація пунктів Інструкції викладена в Роз’яснені щодо порядку ведення медичної документації стаціонарного хворого (далі - Роз’яснення)(журнал « Управління закладом охорони здоров’я, №2,2011р.)

25.06.2020 року працівниками інформаційно-аналітичного відділу була проведена перевірка відповідності заповнених історій хвороби, зокрема в розділі «Запис лікаря приймального відділення», вимогим Інструкції та Роз’ясненням.

За 5 місяців 2020 року до стаціонарних підрозділів лікувальної установи КНП « Н- Сіверська ЦРЛ» госпіталізовано 1115 осіб, виписано 1126 хворих. За зазначений період на стаціонарне лікування поступило 179 хворих без направлення та 222 хворих були доставлені швидкою допомогою. Із 401 хворого, який поступив у приймально-діагностичне відділення, розділ « Запис лікаря приймального відділення» заповнений черговими лікарями та лікарем приймально-діагностичного відділення тільки у 211випадках, або 53,0%, оскільки більша частина хворих поступали у першу половину дня і були оглянуті і описані лікуючими лікарями.

Із 211 історій хвороби, які були заповнені лікарями у приймально-діагностичному відділенні, штатним лікарем приймально-діагностичного відділення була заповнена 61Ф 003/0, або29,0 %, черговими лікарями 150,71,0 %.

Проведений аналіз усіх Ф003/0, заповнених у приймально- діагностичному відділенні, показав, що жодна Ф003/0 в частині « Запис лікаря приймального відділення» не відповідає вимогам Інструкції та Роз’ясненню.

Недоліки та відхилення від вимог Інструкції та Роз’яснення, які найчастіше мали місце підчас заповнення лікарем приймально-діагностичного відділення Захарченко П.П.:

1.Не проводиться деталізація скарг, або ж скарги викладені не у порядку їх значущості, що вимагається у Роз’ясненні по заповненню зазначеного розділу. Зазначене порушення має місце у 78,0% Ф003/0 (40 іст.хвроби);

2.Анамнез життя (Anamnesis vitae) відсутній у переважній більшості Ф003/0.Замість передбачених Інструкцією відомостей про перенесені хвороби лікарем приймально-діагностичного відділення зазначається тільки інформація про умови проживання хворого (найчастіше наявний запис: « Умови проживання задовільні»). Порушення виявленні у 80,0% ( 41 іст.хвороби);

3.Роз’яснення щодо заповнення рядка «Об’єктивний статус» передбачає детальний опис травмувань та патологічних змін. Однак у 84,0%

(43 іст.хвороби) детальний опис патологічних змін не проводиться. У більшості випадків прописується лише загальний стан шкіри,серцеві тони, легені (« В легенях дихання везикулярне»),живіт ( Живіт м’який, не болючий») та фізіологічні випорожнення(«Стіл та діурез в нормі»).

Стан лімфовузлів( чи пальпуються, їх характеристика під час пальпації тощо) не описаний в жодній історії хвороби.

При травмах у більшості випадках не описується стан шкіри (наявність чи відсутність гіперемії),наявність чи відсутність набряків.(№ 819, 829, 823,578,771).

В частині випадків, коли діагноз передбачає можливу кровотечу

( наприклад: «різана рана»), наявність чи відсутність її не зазначається( №1025, 828).

При діагнозі « Гострий бронхіт» не вказано наявність чи відсутність кашлю,не описаний характер кашлю(№827).В історії хвороби зазначено лише, що у легенях дихання жорстке і є поодинокі хрипи.

При діагнозі « Транзиторна ішемічна атака» при описанні об’єктивного стану відсутня будь-яка інформація, яка б давала підстави припустити цей діагноз , не описано жодне неврологічне порушення (порушення мови,слабкість в кінцівках, порушення рівноваги і нездатність ходити тощо )(№ 847).

У хворих із діагнозом «Гіпертонічний криз» не описується наявність чи відсутність таких симптомів як неприємні відчуття в ділянці серця, відчуття пульсації в голові, почервоніння облич»я, пітливість (№658,740,503).Є лише запис за АТ,пульс,серцеві тони - приглушені і ритмічні.

4. Лікарем приймально-діагностичного відділення зроблені записи лише у 27,0% Ф003/0 госпіталізованих дітей: у 4 історіях хвороби із 15.

Таким чином, мають місце численні і систематичні недотримання та / або порушення вимог Інструкції, затвердженої наказом МОЗ України від 21.01.2016р.№29.

Матеріали перевірки надані медичному директору для реагування та контролю за недопущенням порушень в подальшому. Відтак виданий наказ по КНП "Новгород-Сіверська ЦРЛ від 01.07.2020р. №167 "Про порушення трудової дисципліни".